<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" />
<title>Rejestracja uzytkownika - Przychodnia MED wita!</title>

<link rel="stylesheet" type="text/css" href="style_rejestr.css">

</head>

<body>

    <!--BEGIN #signup-form -->
    <div id="signup-form">
        
        <!--BEGIN #subscribe-inner -->
        <div id="signup-inner">
        
        	<div class="clearfix" id="header">
        	
        		
        
                <h1>--> Rejestracja nowego pacjenta <br>
	System Rejestracji Przychodni MED</h1>


            
            </div>

<a href="index.php"> <-- Powrót do strony głównej </a>
<br>
<br>
			<h2><p>Proszę podać swoje dane: </p></h2> <br>

            
            <form name="form_rejestr" 
            	action="add.php"
            	method="get"
            >
            
            	

<h3> Dane personalne </h3>  <br>
          <p>

                <label for="imie">Imię *</label>
                <input id="imie" type="text" name="imie" value="" />
                </p>
                
                <p>
                <label for="nazwisko">Nazwisko *</label>
                <input id="nazwisko" type="text" name="nazwisko" value="" />
                </p>

 	  <p>
                <label for="pesel">Pesel *</label>
                <input id="pesel" type="text" name="pesel" value="" />
                </p>
                
<br>

<h3> Dane do logowania </h3>

<p>
                <label for="email">Email *</label>
                <input id="email" type="text" name="email" value="" />
                </p>

<p>
                <label for="haslo">Hasło *</label>
                <input id="haslo" type="password" name="haslo" value="" />
                </p>

<p>
                <label for="haslo">Potwierdź hasło *</label>
                <input id="haslo" type="password" name="haslo" value="" />
                </p>
<p>
                <label for="pytanie">Pytanie bezpieczenstwa (do odzyskiwania hasła) *</label>
                <input id="pytanie" type="text" name= "pytanie" value="" />
                </p>
<p>
                <label for="odpowiedz">Odpowiedź do pytania *</label>
                <input id="odpowiedz" type="text" name= "odpowiedz" value="" />
                </p>


<br>




<h3> Adres i kontakt </h3> <br>
                
<p>
                <label for="ulica">Ulica </label>
                <input id="ulica" type="text" name="ulica" value="" />
                </p>

<p>
                <label for="nr_domu">Numer domu / Numer mieszkania </label>
                <input id="nr_domu" type="text" name="nr_domu" value="" />
                </p>

<p>
                <label for="kod"> Kod pocztowy</label>
                <input id="kod" type="text" name="kod" value="" />
                </p>

<p>
                <label for="miasto">Miasto</label>
                <input id="miasto" type="text" name="miasto" value="" />
                </p>
                
                <p>
                <label for="telefon">Numer telefonu</label>
                <input id="telefon" type="text" name="telefon" value=""/>
                </p>
                
             
                <p>
                <label for="uwagi">Uwagi</label>
                <textarea name="uwagi" id="profile" cols="30" rows="10"></textarea>

                </p>
                
                <p>

                <button id="submit" type="submit">Zarejestruj</button>
                </p>
                
            </form>
            
		<div id="wymagane">
		<p>Pola oznaczone * muszą być wypełnione</p>
		</div>


            </div>
        
        <!--END #signup-inner -->
        </div>
        
    <!--END #signup-form -->   
    </div>
</form>
</body>
</html>
